La tiroide è una ghiandola che secerne gli ormoni tiroidei: latriiodiotironinao T3 e latiroxinao T4. Gli ormoni tiroidei svolgono le seguenti azioni:
aumentano la produzione di calore nell'organismo;
accelerano il metabolismo di carboidrati (zuccheri) e lipidi (grassi);
stimolano l'attività del sistema nervoso (ipereccitazione);
favoriscono l'accrescimento corporeo nei bambini.
È situata nella regione anteriore del collo, sotto il pomo d'adamo, adagiata sopra i primi anelli cartilaginei della trachea. E' costituita da due lobi, simili a due noci, unite tra loro nella parte centrale da un ponte (istmo). Posteriormente alla tiroide sono situate 4 piccole ghiandole, le paratiroidi, ognuna delle dimensioni di un chicco di riso. Raramente le paratiroidi possono essere alloggiate dentro la parte posteriore della tiroide (0,5% dei casi).
La tiroide di volume patologicamente aumentato si definisce gozzo.
Le malattie
La tiroide può ammalare delle seguenti malattie:
cisti a contenuto liquido;
cisti a contenuto solido, per lo più molle (colloide), generalmente multiple;
noduli solidi benigni (iperplasie), unici o multipli;
tumori benigni (adenomi), normofunzionanti o iperfunzionanti (malattia di Plummer);
tumori maligni differenziati, a bassa malignità (adenocarcinomi papillari o follicolari);
tumori maligni differenziati, a media malignità (carcinoma midollare);
tumori maligni indifferenziati, ad alta malignità (carcinomi);
tiroiditi, ovvero infiammazione diffusa a tutta la ghiandola, la più frequente è autoimmunitaria;
gozzo diffuso iperfunzionante (malattia di Basedow);
gozzo immerso, iperplastico con dislocazione intramediastinica (dietro lo sterno).
Gli interventi chirurgici
Gli interventi consistono in una asportazione della ghiandola che può essere parziale, quasi totale o totale. Quelli più frequentemente eseguiti sono:
asportazione del nodulo o della cisti (enucleoresezione);
asportazione di un lobo tiroideo (emitiroidectomia);
asportazione di quasi tutta la tiroide (tiroidectomia sub-totale);
asportazione di tutta la tiroide (tiroidectomia totale).
Enucleoresezione
(obsoleto) Asportazione di un nodulo dal contesto della ghiandola (enucleazione), che può comprendere anche una quantità di tessuto tiroideo circostante sano (enucleoresezione). Può essere complicato da emorragia, generalmente modesta intratiroidea. Non richiede di necessità l'uso di drenaggi. Viene ormai eseguito raramente in quanto i noduli sono frequentemente multipli o con tendenza a riformarsi (anche in aree diverse) ed un eventuale reintervento in una zona già operata aumenterebbe di molto il rischio di complicanze.
Emitiroidectomia comprendente l'istmo
Asportazione di un intero lobo tiroideo e dell'istmo, che corrisponde a poco più di metà ghiandola. La loggia tiroidea residua deve essere drenata per almeno un giorno dopo l'intervento. Espone al rischio di lesione monolaterale del nervo ricorrente.
Tiroidectomia subtotale
(obsoleto)
Asportazione quasi totale della ghiandola, con conservazione di una piccola porzione di tiroide sana per mantenere un normale livello di ormoni tiroidei. Può essere sufficiente conservare l'equivalente di un centimetro cubo di tiroide. E' successivamente necessario instaurare una terapia soppresiva per evitare che la parte residua vada incontro ad aumento di volume ed alterazione istologica. Espone a tutte le complicanze elencate.
Tiroidectomia totale
E' l'asportazione di tutta la tiroide. Per ridurre il rischio di lesione dei nervi ricorrenti questi devono essere visualizzati durante l'intervento. Anche le ghiandole paratiroidi devono essere visualizzate e conservate senza lederne la vascolarizzazione. Espone al rischio di lesione bilaterale dei nervi ricorrenti e di ipoparatiroidismo permanente. Espone al rischio di tutte le complicanze elencate.
Come si esegue l'intervento chirurgico
L'intervento viene eseguito in anestesia generale. La tiroide si raggiunge attraverso un'incisione trasversale sul collo, circa 3 cm sopra la fossetta giugulare, comprendente la cute ed il sottostante muscolo platisma. L'incisione è lievemente curva, con concavità verso l'alto e si estende fino ai margini interni dei muscoli sterno-cleido-mastoidei (muscoli longitudinali del collo, leggermente obliqui, che ben si evidenziano quando si ruota il capo di lato). Incisioni più lunghe generalmente non sono necessarie. Si devono poi separare e divaricare lateralmente due muscoli longitudinali, sovrapposti (m. sternoioideo, m. sternotiroideo) situati davanti la ghiandola.
Un gruppo chirurgico al lavoro.
Particolare attenzione deve essere posta nel legare i rami dell'arteria tiroidea superiore e l'arteria tiroidea inferiore perchè originano rispettivamente dall'arteria carotide esterna e dall'arteria succlavia che sono di grosso calibro e di grossa portata sanguigna.
Posteriormente alla metà inferiore dei due lobi tiroidei, lateralmente alla trachea, decorrono i nervi laringei inferiori che, dopo aver incrociato l'arteria tiroidea inferiore, entrano nel laringe ed innervano le corde vocali. Durante la preparazione della parte inferiore dei lobi tiroidei e la legatura dell'arteria tiroidea inferiore c'è il rischio di ledere o sezionare tali nervi.
Posteriormente alla tiroide sono situate 4 piccole ghiandole, le paratiroidi, ognuna delle dimensioni di un chicco di riso, di colorito giallo e simili ad un grumo di grasso. Durante l'asportazione della tiroide c'è il rischio di asportare una, più di una o tutte le paratiroidi. Questo rischio aumenta notevolmente se le paratiroidi sono posizionate proprio all'interno della tiroide. Aumenta fino al 20% nei reinterventi sulla tiroide.
Le complicanze chirurgiche
Lesione del nervo laringeo inferiore
La lesione del nervo laringeo inferiore, detto comunemente ricorrente, può essere transitoria o permanente, monolaterale o bilaterale.
La corda vocale innervata dal nervo lesionato rimane, transitoriamente o permanentemente, paralizzata in posizione semichiusa, con modificazione del tono della voce che è indebolito e bitonale. Se vengono lesionati entrambi i nervi, le due corde paralizzate in posizione semichiusa possono ostacolare il passaggio dell'aria ai polmoni ed esporre al rischio di asfissia. In questi casi è necessario intubare immediatamente il paziente, per consentire una respirazione assistita meccanicamente, o praticare una tracheostomia. Successivamente, se il danno è irreversibile sarà necessario eseguire una legatura delle corde vocali alla parete laterale della laringe (laringofissura), con grave difficoltà a parlare (disfonia, afonia).
Il rischio di lesione dei nervi laringei è aumentato nei reinterventi per fenomeni di fibrosi lungo il decorso del nervo; in presenza di tiroiditi; nei gozzi immersi; in presenza di neoplasie maligne se si sono accresciute oltre la capsula tiroidea con infiltrazione del nervo. In alcuni casi può essere indicato il sacrificio del nervo per una maggiore radicalità oncologica.
Ipoparatiroidismo
E' una carenza di ormone paratiroideo (paratormone) dovuta ad un danneggiamento delle paratiroidi, per lo più di tipo vascolare, o ad una loro involontaria asportazione.
Può essere transitorio (nel 2-20% dei casi) o permanente (0.8-1.5% dei casi). E' più frequente se è presente una fibrosi perighiandolare, come si verifica nei reinterventi (2-4% dei casi), in alcune tiroiditi ed in alcune neoplasie maligne.
La carenza di paratormone determina una diminuzione dei livelli di calcio nel sangue (ipocalcemia) che a sua volta provoca una ipereccitabilità dei muscoli che si manifesta con formicolii alle estremità, intorpidimento degli arti, crampi muscolari fino alle convulsioni generalizzate. Si cura somministrando calcio e vitamina D.
Emorragia post-operatoria
Può verificarsi se sfugge una legatura dell'arteria tiroidea superiore o di uno dei suoi rami, poiché come detto, questa origina dall'arteria carotide esterna che è di grossa portata sanguigna. Ma può verificarsi per emorragia proveniente anche da altri vasi sanguigni. Il sangue si raccoglie nelle logge tiroidee residue e può uscire all'esterno attraverso il tubo di drenaggio, che normalmente si posiziona in tale spazio, e provocare un'anemia acuta. Il sangue viceversa, se non drenato all'esterno, può raccogliersi all'interno della fascia cervicale profonda o dentro i piani della ferita ed esercitare una compressione sulla trachea con rischio di severa difficoltà respiratoria.
In entrambi i casi è necessario riaprire con tempestività la ferita per effettuare l'emostasi.
Perforazione della trachea o dell'esofago
E' una complicanza poco frequente. Si può verificare accidentalmente o in presenza di neoplasia tiroidea che infiltra la trachea o più raramente l'esofago. La si riconosce per il passaggio di aria o rispettivamente di saliva attraverso i tubi di drenaggio. Può determinare un grave stato settico. Se la perforazione è minima può guarire spontaneamente o richiedere una sutura chirurgica.
Crisi tireotossica
E' una rara evenienza che può verificarsi a seguito di interventi per patologie tiroidee iperfunzionanti ovvero malattie che determinano una iperproduzione di ormoni tiroidei quali la malattia di Basedow e l'adenoma di Plummer. Può essere scatenata dalle manipolazioni sulla ghiandola durante l'intervento. La crisi tireotossica (tireotossicosi) è caratterizzata da irritabilità, elevazione della temperatura corporea, tachicardia, ipotensione, vomito, diarrea, fino al coma. Per prevenire la crisi tireotossica è utile preparare il paziente all'intervento con farmaci antitiroidei e betabloccanti.
Pneumotorace
Rara complicanza che può verificarsi durante tiroidectomia per gozzo immerso. Se immediatamente riconosciuta può essere riparata nel corso dell'intervento previa massima espansione polmonare. Se si manifesta successivamente è necessario posizionare un drenaggio toracico sottovuoto ed eventualmente rimuovere i drenaggi delle logge tiroidee che potrebbero rifornire il pneumotorace.
Lesione del nervo laringeo superiore
Si può verificare durante la legatura dell'arteria tiroidea superiore che decorre parallelamente al nervo. Può determinare modesto indebolimento della voce.
Ipotiroidismo postoperatorio
(carenza di ormone)
E' una conseguenza fisiopatologica della asportazione della ghiandola tiroidea. E' ovviamente una carenza obbligata dopo asportazione di tutta la ghiandola. Può essere facilmente corretta con somministrazione quotidiana di una compressa di tiroxina (terapia sostitutiva). Anche dopo asportazione parziale della ghiandola è generalmente utile somministrare tiroxina per evitare che la parte residua di tiroide vada incontro ad alterazione ipertrofica (terapia soppressiva).