Calcolosi della colecisti

• Individui di famiglie in cui la calcolosi colpisce diversi membri.
  
• Individui sovrappeso.
  
• Individui che consumano grosse quantità di grassi.
  
• Individui contraddistinti da 5 F (in inglese).
  

Calcolosi della colecisti

Calcolosi della colecisti

• colecistite acuta;
  
• idrope della colecisti;
  
• empiema della colecisti;
  
• calcolosi del coledoco;
  
• pancreatite acuta;
  
• fistola colecisto-duodenale;
  
• ileo biliare (occlusione intestinale);
  
• perforazione della colecisti (peritonite);
  
• cancro della colecisti.
  

Quest'ultima eventualità non è sicuramente provata. La coesistenza di calcoli in colecisti sede di cancro può essere una casualità legata all'alta incidenza di calcolosi biliare nella popolazione generale. È noto invece che la calcificazione delle pareti della colecisti nota come colecisti di porcellana costituisce una condizione favorente l'insorgenza di un cancro della colecisti nel 10% - 25% dei casi. È stato dimostrato infine che i polipi della colecisti (adenomi - adenomiomi) possono trasformarsi nel tempo in cancro (adenocarcinomi).

Calcolosi del coledoco

• angiocolite (infezione dei dotti epatici);
  
• pancreatite acuta;
  
• papillite;
  
• colangite sclerosante;
  
• fistola bilio-digestiva.
  

Esame fisico

• Manovra di Murphy positiva. Significa che nella palpazione profonda dell'ipocondrio destro si risveglia dolore acuto durante l'inspirazione profonda.
  
• Presenza di tumefazione. E' possibile palpare il fondo della colecisti in corrispondenza del margine inferiore del fegato. La tumefazione è mobile con gli atti respiratori.
  
• Ispezione delle sclere. Si esegue alla luce solare, facendo volgere lo sguardo verso l'alto. Se queste sono gialle vuol dire che si è verificato ittero (ostacolo alla eliminazione della bile).
  

Esami di laboratorio

VES, emocromo completo, protidemia totale e protidogramma elettroforetico, fosfatasi alcalina, bilirubinemia totale e frazionata, transaminasi, gammaGT, LDH, CPK, CHE , colesterolemia, amilasemia, PT e PTT, markers epatite, esame urine.

Indagini strumentali

• Ecografia epato-biliare. Valuta la presenza di calcoli, di sabbia biliare, di distensione della colecisti (idrope o empiema), lo spessore e le caratteristiche delle pareti della colecisti (colecistite acuta in atto, colecistite scleroatrofica). Valuta inoltre il diametro del coledoco che, se superiore a 7 mm., impone un suo ulteriore studio mediante colangiografia o CPRE per la eventuale presenza di calcoli probabilmente migrati dalla colecisti.
  
• Rx colecistografia per os. Consente di conoscere la natura dei calcoli e la funzionalità della colecisti.
  
• Rx colangiografia perfusionale. Consente di valutare la morfologia della VBP (coledoco), la eventuale presenza di calcoli nel suo lume o di stenosi papillare. Non è utilizzabile in corso di ittero.
  
• CPRE. Colangio-Pancreatografia-Retrograda-Endoscopica. Consente di valutare con maggiore definizione la morfologia ed il contenuto della VBP. Consente, inoltre, l'esecuzione di una papillotomia ed eventualmente l'estrazione di calcoli del coledoco. Si esegue attraverso una gastroduodenoscopia.
  
• TAC. Tomografia assiale computerizzata dell'addome. Consente lo studio dettagliato di sezioni del corpo.
  
• RMN. Risonanza Magnetica Nucleare delle vie biliari. Indagine non invasiva di sempre più ampia diffusione. Consente uno studio molto accurato della colecisti e della VBP.
  

Acidi biliari

Sono costituenti naturali della bile, dove mantengono il colesterolo in soluzione. Somministrati a dosi farmacologiche solubilizzano i calcoli già formatisi, purché questi siano costituiti solamente da colesterolo e privi di sali di calcio. Il loro utilizzo è pertanto limitato ai calcoli di colesterolo puro di diametro non superiore ai 5 mm. L'effetto litolitico è lento e l'efficacia non assoluta. Richiedono tempi lunghi di terapia (nell'ordine di mesi) e determinano la solubilizzazione solo nel 40% dei casi. Come in tutte queste procedure, la recidiva della calcolosi è del 50% entro 2 anni.

Litotrissia extracorporea

Si basa sul principio che una onda meccanica, comunque prodotta, si diffonde nei fluidi (compresi i tessuti biologici) e si arresta quando incontra un corpo solido (calcolo) su cui scarica l'energia cinetica, frantumandolo. E' efficacemente utilizzata nella calcolosi urinaria, dove la calcolosi è generalmente calcica, e si ha l'esigenza di conservare indenni il rene e l'uretere. Per la calcolosi biliare deve essere associata a terapia con acidi biliari. La completa dissoluzione dei frammenti richiede tempi lunghi ed espone al rischio di pancreatite acuta. La tecnica è attualmente in disuso per la calcolosi biliare.

Solventi da contatto

Consiste nell'introdurre all'interno della colecisti, mediante un sondino trans-epatico o naso-biliare, un liquido con azione solvente nei confronti del colesterolo. Viene prevalentemente impiegato il metil ter-butil etere, con una efficacia litolitica dell'80% ma con un elevato residuo di fango biliare e una recidiva del 35%. La metodica non è esente da rischi a causa dell'azione liposolubilizzante delle sostanze impiegate.

Considerazioni sulla terapia medica

Queste metodiche, tecnicamente interessanti, hanno inizialmente alimentato molte speranze. I risultati hanno invece ridimensionato gli entusiasmi, in quanto sono stati ottenuti successi parziali con una notevole frequenza di recidive, ossia di riformazione dei calcoli a distanza variabile di tempo in quanto la formazione dei calcoli nella maggioranza dei casi è legata alla composizione della bile (bile litogena). Non esiste una soluzione definitiva della calcolosi senza l'asportazione della colecisti, come invece avviene con la colecistectomia per via laparoscopica che consente di eliminare la colecisti ed i calcoli senza aprire l'addome.

Colecistectomia per via laparoscopica

Si tratta di una vera e propria rivoluzione nel trattamento della litiasi della colecisti. Infatti questa metodica, praticata per la prima volta in Francia nel 1987, si è diffusa rapidamente in tutto il mondo. L'intervento si esegue in anestesia generale e ha una durata media di 45 minuti.

Una volta indotta l'anestesia viene introdotto una gas (CO2) nella cavità addominale per distenderla (pneumoperitoneo). Successivamente vengono posizionati quattro tubi (trocar) di piccolo diametro (0,5 - 1 cm.) attraverso i quali si introducono nella cavità addominale gli strumenti operatori ed una telecamera che riproduce su un monitor ad alta definizione le immagini operatorie ingrandite. Il chirurgo può, pertanto, eseguire l'intervento con accuratezza e con il minimo traumatismo.

La colecisti, con il suo contenuto di calcoli, viene asportata e fatta fuoriuscire da uno dei fori dei trocars. Di solito si utilizza il foro in prossimità dell'ombelico che poi mimetizza la piccola cicatrice. Se il calcolo è troppo grosso, viene frantumato ed estratto per piccoli frammenti.

Il risveglio dall'anestesia è generalmente tranquillo per l'assenza del dolore legato alla sezione dei muscoli addominali. Rispetto all'intervento tradizionale i vantaggi sono sia funzionali sia estetici. Il dolore postoperatorio è notevolmente ridotto. Le funzioni digestive non sono interrotte (il paziente si può alimentare già il giorno successivo all'intervento e l'intestino non cessa di funzionare). La dimissione è programmabile entro le 48 ore dall'intervento. Il paziente, inoltre, può riprendere la propria attività sociale e lavorativa entro pochi giorni.

Sul piano estetico viene evitata la cicatrice che, oltre ai problemi di natura psicologica, può essere sede di cedevolezza della parete addominale (laparoceli).

Le tecniche chirurgiche mini-invasive trovano indicazione anche nel trattamento della calcolosi del coledoco. Attualmente la calcolosi associata della colecisti e del coledoco viene trattata chirurgicamente mediante colecistectomia laparoscopica e CPRE (colangio pancreatografia retrograda endoscopica), che può anche essere eseguita nel corso dell'intervento stesso. Questa metodica, ormai utilizzata routinariamente, si caratterizza per efficacia e sicurezza eccellenti, garantendo tutti i vantaggi legati alla ridotta invasività.

Risultati

Questa metodica è stata da noi utilizzata in molte centinaia di casi con ottimi risultati. A tutt'oggi non abbiamo riportato complicanze maggiori o decessi. In circa l'1% dei casi (uno ogni cento interventi) si è dovuto convertire l'intervento laparoscopico in laparotomico (cioè con apertura dell'addome). La causa più frequente è stata la presenza di inestricabili aderenze endoperitoneali dovute a precedenti interventi chirurgici eseguiti sull'addome superiore.

Per maggiori dettagli sulla nostra casistica si possono consultare le pubblicazioni (inviabili a richiesta).